城乡居民
延安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病和普通门诊统筹管理规定
来源: 发布时间:2013-05-20  阅读次数:6194
              
第一条  为建立健全城乡居民基本医疗保险政策体系,充分发挥医疗保险基金的保障功能,按照《延安市城乡居民基本医疗保险实施办法》相关规定,结合我市实际,制定本管理规定。
第二条  门诊特殊疾病的范围:
(一)凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的居民、学生、婴幼儿,患下列疾病六个月以上,可按规定程序申报门诊特殊疾病鉴定:1、各种恶性肿瘤;2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;3、器官移植后服抗排异药;4、糖尿病;5、高血压病;6、多耐药肺结核;7、精神分裂症;8、肝硬化(失代偿期);9、冠状动脉粥样硬化性心脏病;10、慢性再生障碍性贫血;11、脑梗塞后遗症;12、脑出血后遗症;13、慢性活动性肝炎;14、系统性红斑狼疮;15、白血病;16、癫痫;17、慢性心功能不全;18、帕金森氏病;19、类分湿性关节炎;20、慢性支气管炎;21、甲状腺功能亢进;22、肺源性心脏病;23、心脏起搏器术后;24、慢性肾小球肾炎;25、肾病综合症;26、肺气肿;27、骨髓增生异常综合症;28、慢性肾盂肾炎;29、慢性胆囊炎;30、心肌病;31、脉管炎;32、慢性阻塞性肺病;33、运动神经元病;34、风湿性心脏病;35、高脂蛋白血症;36、胃和十二指肠溃疡;37、粒细胞缺乏症;38、硬皮病;39、银屑病;40、皮肌炎;41、视神经萎缩;42、慢性肾功能不全;43、慢性骨髓炎;44、甲状腺功能减退;45、股骨头坏死;46、血友病;47、支气管哮喘。
(二)凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的学生、婴幼儿,患下列疾病,可享受学生、婴幼儿门诊特殊疾病医疗保险待遇:1、支气管炎;2、支气管肺炎;3、心肌炎;4、过敏性紫癜;5、泌尿系感染;6、急性肾小球肾炎;7、婴幼儿哮喘;8、血小板减少性紫癜;9、营养性贫血;10、小儿脑性瘫痪。
(三)凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的居民、学生、婴幼儿,在乡镇和社区普通门诊定点医疗机构,按规定程序就医,发生符合城乡居民基本医疗保险政策规定支付范围内的普通门诊疾病医疗费用,超出起付标准的部分,可在城乡居民基本医疗保险基金中报销。
第三条  报销比例和报销限额
(一)符合第二条第一款病种,经鉴定被确认为享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡居民、学生、婴幼儿,在一个参保年度内,各病种的具体报销限额、报销比例见下表:
 
 
病    种报销支付限额(单位:元)报销比例
城乡居民学生、婴幼儿
恶性肿瘤门诊放化疗;慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;器官移植后服抗排异药;500060%70%
白血病;慢性再生障碍性贫血;肝硬化(失代偿期);血友病;400060%70%
冠状动脉粥样硬化性心脏病;运动神经元病;脑梗塞后遗症;脑出血后遗症;系统性红斑狼疮;帕金森氏病;肺源性心脏病;心脏起搏器术后;慢性肾小球肾炎;肾病综合症;慢性肾盂肾炎;慢性阻塞性肺病;风湿性心脏病;高脂蛋白血症;慢性肾功能不全;慢性骨髓炎;股骨头坏死; 300060%70%
糖尿病;原发性高血压病;多耐药肺结核;精神分裂症;慢性活动性肝炎;慢性心功能不全;类分湿性关节炎;癫痫;肺气肿;骨髓增生异常综合症;粒细胞缺乏症;硬皮病;银屑病;皮肌炎;200060%70%
慢性胆囊炎;慢性支气管炎;支气管哮喘;甲状腺功能减退;甲状腺功能亢进;胃和十二指肠溃疡;心肌病;脉管炎;视神经萎缩;150060%70%

(二)符合第二条第二款病种的学生、婴幼儿,一个参保年度内,各病种的具体报销限额、报销比例见下表:
 
病        种  报销支付限额(单位:元)报销比例
小儿脑性瘫痪;400070%
过敏性紫癜;血小板减少性紫癜;3000
急性肾小球肾炎;营养性贫血;支气管炎;支气管肺炎;泌尿系感染;婴幼儿哮喘;心肌炎; 2000

 
(三)凡参保的城乡居民、学生、婴幼儿,每次普通门诊医疗费用的报销起付标准为50元,报销比例为50%,每次最高报销为50元,一个参保年度内,累计报销的最高限额为200元。
第四条  申报门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡参保居民、学生、婴幼儿,携带《延安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表》及病历(住院病历复印件、门诊病历原件)、二级以上医院诊断证明等资料,报所属县(区)医疗保险经办机构初审后,统一报市医疗保险经办处组织有关专家进行鉴定确认,经鉴定,符合条件的城乡参保居民、学生、婴幼儿,可享受为期一年的门诊特殊疾病医疗保险待遇,同一参保患者原则上不得连续享受门诊特殊疾病医疗保险待遇。
第五条  定点医疗机构应加强城乡居民门诊管理,按照“检查治疗在医院、购药在药店、康复在社区”的管理原则,城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病就诊就医实行专用证书和定点管理。享受门诊特殊疾病的城乡参保居民须在市医疗保险经办处确定的定点医疗机构和门诊特殊疾病定点零售药店就医购药,在非定点医疗机构和其它定点药店发生的医药费用,医疗保险基金不予报销。门诊特殊疾病定点零售药店没有患者所需药品时,可由其出具外购凭证,患者可持外购凭证到其它定点药店外购。
第六条  医疗费用报销
被确认享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡参保居民、学生、婴幼儿,在门诊特殊疾病定点零售药店购药时,实行记账管理。在各病种规定的报销限额内,个人自付部分,由个人用现金支付;医疗保险基金报销部分,由定点药店建立台账,参保居民确认,医疗保险经办机构与门诊特殊疾病定点零售药店结算。
第七条 被确认符合门诊特殊疾病的城乡居民、学生、婴幼儿,在定点医院就诊就医发生的门诊检查、治疗医疗费用和符合规定的外购医药费用,先由个人垫付,于当年12月1日至15日(学生于当年12月1日至15日或次年6月1日至15日),携带医保证卡、医疗费用发票、处方、外购凭证和门诊病历等资料,到所属医疗保险经办机构报销。
第八条 符合第二条第二款病种的学生、婴幼儿,医疗费用先由个人垫付,于当年12月1日至15日或次年6月1日至15日,携带医保证卡、门诊医疗费用发票、处方和门诊病历、住院病历复印件、各种检查化验单等相关资料,到所属医疗保险经办机构报销。
第九条 普通门诊:城乡参保居民、学生、婴幼儿,在乡镇和社区普通门诊定点医疗机构发生的医疗费用,实行记账管理。城乡参保居民个人自付部分,由个人用现金支付;医疗保险基金报销部分,由定点医疗机构建立台账,参保就医人员确认,医疗保险经办机构与普通门诊定点医疗机构结算。
第十条 本规定从2012年12月1日起执行。
联系地址:延安市新城区为民服务中心7号楼    电话:0911-2162328
电子邮箱:yaybwx@163.com    传真:0911-2162328    
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