离休人员
离休人员实施细则 延市办发〔2016〕10号(5月26日)
来源:365在线体育投注/_bet365-体育投注 提现_365体育投注 365bet 发布时间:2017-03-16  阅读次数:2862

中共延安市委办公室

延安市人民政府办公室

关于转发市委组织部等部门《延安市离休人员医疗保障实施细则》的通知  

各县(区)委、县(区)政府,市委和市级国家机关各部门,各人民团体,中、省驻延各单位:

市委组织部、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局、市老干局制定的《延安市离休人员医疗保障实施细则》已经市委、市政府同意,现转发给你们,请结合实际认真贯彻执行。  

         中共延安市委办公室

        延安市人民政府办公室

 

    2016524 

                                                                  延安市离休人员医疗保障实施细则  

第一章  总则  

第一条  为了进一步做好新形势下离休人员医疗保障工作,完善医疗保障机制,方便离休人员就诊就医,根据中共中央办公厅、国务院办公厅文件(中办厅字〔200061)号和陕西省委办公厅、陕西省人民政府办公厅《关于转发省委组织部等部门<陕西省离休干部医疗保障办法>的通知》(陕办发〔201525号)的文件精神结合我市实际,制定本实施细则。

第二条  本实施细则遵循“单位尽责、社会统筹、财政支持、加强管理”的原则,确保离休人员的医疗保障待遇落到实处。

第三条  各级政府、有关单位是落实离休人员医药费的第一责任主体,保证离休人员医药费按规定实报实销。市、县(区)人力资源和社会保障部门是离休人员医药费单独统筹管理的主管部门,其所属的医疗保险经办机构,具体承办离休人员医疗保障的管理和经办工作。  

第二章  参加统筹的范围和对象  

第四条  本市行政区域内下列单位(含中省驻延单位)都应参加本市离休人员的医疗统筹:

(一)国家机关、事业单位和社会团体;

(二)国有企业、城镇集体企业、股份制企业和其他城镇企业;

(三)外商投资企业和港、澳、台商投资企业。

第五条  上述单位的下列对象统称离休人员,参加离休人员的医疗保障统筹

(一)按照中央和国家有关政策规定办理了离休手续并取得离休证的离休干部;

(二)建国前参加革命工作,符合原劳动人事部劳人险发〔19833号文件规定,享受原本人标准工资100%退休费的退休老工人;

(三)老红军、1-6级革命伤残军人。

第六条  中省驻延单位和驻各县的市级财政全额供养单位的离休人员参加市级统筹。  

第三章  医疗费的筹集和缴纳  

第七条  离休人员的医疗费,按照“以支定收、收支平衡”的原则,中省驻延单位、市直单位和各县(区)单位离休人员医疗费筹集标准按其上年度离休人员人均医疗费实际发生额,参照前三年平均增长水平,并考虑其增减因素分别确定。具体筹资标准由市、县(区)人社部门会同同级财政部门根据以上原则和因素,于上年度12月份确定。

(一)市、县(区)财政全额供养、企业单位离休人员的医疗费,由同级财政列入财政预算,按月划入到医疗保险经办机构的专用账户。在一个统筹年度内,医疗资金出现缺口,由同级财政兜底。

(二)中省驻延单位离休人员的医疗费,由单位负责向市医疗保险经办处缴纳单独统筹费用,享受市本级同等医疗待遇。逾期没有缴纳的,按《社会保险法》有关规定加收滞纳金,滞纳金归入离休人员医疗统筹基金。合理超支部分,由离休人员原单位承担。不参加统筹的单位,其离休人员的医疗费仍由本单位负责按规定实报实销。  

第四章  就诊就医管理  

第八条  离休人员的医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。承担离休人员就诊就医的定点医疗机构和定点零售药店要为离休人员设立专门服务的窗口,做到挂号、诊治、交费、取药、住院“五优先”,方便离休人员就诊就医。

第九条  离休人员凭医保证、医保卡自主选择医疗保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店就诊就医和购药。

第十条  离休人员在门诊就诊就医时,须持医生开具的专用双联处方,到药房刷卡、取药;也可持专用双联处方到定点药店购药。

第十一条  离休人员在统筹区域定点医院住院时,须持医保证、医保卡和主治医生开具的住院证明,在72小时内到所住医院医疗保险经办机构办理验证、验卡、登记手续后,到所患疾病对应科室住院。

第十二条  离休人员旅游、探亲等在外地期间因病需住院的,可在当地定点医疗机构住院,住院后要在72小时内由患者本人或家属向所属医疗保险经办机构告知,医疗终结后,由离休人员所在单位经办人持住院病历复印件、费用汇总清单、诊断证明、有效发票、出院证、医保证及门诊病历等,到所属医疗保险经办机构按规定审核报销。

离休人员异地安置、回原籍或随子女外地暂住半年以上就诊就医者,应事先到所属医疗保险经办机构办理长期驻外登记手续,由医疗保险经办机构在其住地确定一到三所医疗机构作为其就诊就医的定点。

第十三条  离休人员转诊转院,按《延安市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》执行。

第十四条  离休人员在非定点医院进行抢救住院的,应在72小时内向所属医疗保险经办机构告知,待病情稳定后应当转入定点医院进行治疗。所发生的抢救费用在规定范围内由医疗保险经办机构审核报销。

第十五条  离休人员因患大病致行动不便的,经本人申请,并按规定程序办理后,可设置家庭病床。家庭病床每一疗程不超过三个月,如超过须重新办理。设置家庭病床期间,患者不得再在其他医疗机构、药店发生医疗费用。

第十六条  定点医疗机构和定点零售药店要对离休人员的医疗费单独建帐,对离休人员的医疗服务管理,要有专人负责。对离休人员就医,必须因病施治,合理检查,合理用药。

第十七条  离休人员住院,定点医院应当实行一日清单制度,便于离休人员及时了解费用开支情况,便于在医疗保险经办机构审核报销。

第十八条  定点医院的医务人员,在接诊离休人员时,凡提供下列服务项目,须经离休人员或家属同意并签字:

(一)开具自费药品处方;

(二)部分自费及全部自费的诊疗项目、服务设施;

(三)安排超标准的病房。

第十九条  定点医疗机构和定点零售药店应将报销药品和自费药品分开处方、分别划价,开具西药、中成药处方应当采用通用名,开中药饮片处方采用药典名。  

第五章  医疗费用报销和自付范围  

第二十条  离休人员就医、购药参照《陕西省基本医疗保险药品目录》、《陕西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《陕西省基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》规定范围内发生的住院和门诊医疗费用实报实销。

第二十一条  下列诊疗项目的医疗费用实报实销。

(一)诊疗设备及医用材料类:

1.应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放

射装置(γ-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机器(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI),单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.体外震波碎石、高压氧治疗及腹腔镜手术。

3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

4.按规定可单独收费的一次性医用材料。

5.手术、急救用的血液制品(非手术、非急救用血全部自付)。

(二)治疗项目:

1.血液透析、腹膜透析。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

第二十二条  《陕西省基本医疗保险药品目录》范围外“国药准字”药品,194592日以前参加革命工作(享受副部级以上医疗待遇)的实报实销;其他离休人员报销85%

第二十三条  下列诊疗项目和医疗服务设施费用:194592日以前参加革命工作者,实报实销;其他人员报销85%

(一)出诊费。

(二)各种健康体检(保健局或单位每年安排健康体检的人员不再报销)。

(三)各种预防、保健性的诊疗项目。

(四)各种医疗咨询(不含精神咨询)、医疗鉴定。

(五)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子

CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

(六)按规定不可单独收费的一次性医用材料。

(七)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

(八)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(九)离休人员在参加会议期间,由会议提供医疗服务的医疗费。

(十)意外伤害。

(十一)就(转)诊交通费、急救车费(限市内)。

(十二)空调费、门诊煎药费。

第二十四条  下列项目费用全部自付。

(一)服务项目类:

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2.检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费、优

质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类:

1.各种美容(生活美容、医学美容)、健美项目以及非

功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

(三)诊疗设备及医用材料类:

1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(四)治疗项目类:

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.近视眼矫形术。

(五)其他:

1.教学、科研临床验证性的诊疗项目。

2.跨年度的医疗费(上年度1130日之前发生的医疗费不得留在下年度内报销);医保证、医保卡单据遗失、损坏和医疗账号冻结期间所发生的医疗费。

3.治疗期间发生与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费等。

4.离休人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用。

5.在非定点医院和非定点药店就医购药所发生的费用(急诊和急救除外)。

6.出国探亲、考察、进修、讲学期间所发生的费用。

7.国家、省和本市规定不予在医疗经费中支付的其他费用。

第二十五条  下列生活服务项目和服务设施费用全部自付。

(一)急救车费(市外)

(二)电视、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

(三)陪护费、护工费、洗理费。

(四)膳食费。

(五)停尸费。

(六)文娱活动费及其他特需生活服务费。

第二十六条  离休人员住院期间的床位费及门(急)诊留观床位费,根据不同级别医院按下列标准报销,超过标准的部分由离休人员自付,定点医疗机构要公开床位费标准和离休人员规定床位费支付标准,由于床位紧张或者其他原因,定点医疗机构需将离休人员安排在超标准病房时,应首先征得离休人员家属的同意。

不同级别医院干部病床报销标准单位:元/床日

医院级别              报销标准

三级医院                 60

二级医院                 40

一级医院                 20

享受副部级以上医疗待遇人员的住院病床报销标准按国家和省上确定的标准执行。  

第六章  医疗费用报销  

第二十七条  离休人员在上述规定范围内,按规定程序就诊就医所发生的医疗费用按规定报销,不在规定范围内或者未按规定程序就诊就医发生的医疗费用全部由个人自付。

第二十八条  离休人员医疗费用分为门诊医疗费用、住院医疗费用。

(一)门诊医疗费用报销:

离休人员在本市定点医疗机构就医和在定点药店购药时,持离休人员医保证、医保卡刷卡就医购药,并及时报销;长期驻外人员及在外地就医和居住地不具备刷医保卡结算条件的离休人员门诊医疗费用由离休人员个人先垫付,每季度末月115日,由各单位经办人员提供收集到的离休人员的门诊发票、处方、门诊病历资料到所属医疗保险经办机构审核报销。

(二)住院费用报销:

1.离休人员住院医疗费用先由个人或单位垫付,出院后由单位经办人员到所属医疗保险经办机构报销。

2.离休人员在本市定点医院住院的,报销医疗费用时应带:住院发票、诊断证明、出院证、医院介绍信、费用汇总清单和医保证、医保卡;转往统筹区域以外住院的,报销医疗费用时应带:转院审批表、住院发票、诊断证明、出院证、费用汇总清单、病历复印件、医保证、医保卡;异地住院的,报销医疗费用时应带:长期驻外人员审批表、住院发票、诊断证明、出院证、费用汇总清单和医保证、医保卡。所带资料不全的,医疗费用不得报销。

第二十九条  离休人员所报医疗费用,医疗保险经办机构采取现金或者转账方式支付。

第三十条  医疗保险经办机构应及时为离休人员报销医疗费用,所报医疗费用应当在两周内转出医疗保险经办机构账户。  

第七章  医疗专项资金管理  

第三十一条  离休人员医疗专项资金统一纳入财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,不得挪作他用。

第三十二条  医疗保险经办机构应按《会计法》和有关财经法规的要求,建立健全离休人员医疗专项资金财务管理制度。医疗专项资金应单独建帐、单独管理,并定期向人社部门报告医疗专项资金收支使用情况。财政、审计部门要加强对离休人员医疗专项资金的监督和审计。

第三十三条  离休人员医疗专项资金如有结余,不得平衡其他支出,只能留归下年度使用。

第三十四条  建立由各级党委组织、老干工作部门和人社、财政、卫生、民政、审计等部门参加的联席会议制度,定期研究解决医疗专项资金统筹中出现的情况和问题,确保离休人员医疗保障待遇的落实。  

第八章  监督管理  

第三十五条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,医疗保险经办机构除追回不合理的费用外,视其情节轻重,提交人力资源和社会保障部门会同有关部门,予以通报批评,限期整改。拒不整改或整改无效的,取消其定点资格。

(一)诱导患者使用与病情无关的药品以及进行不必要的高精尖技术检查而提取回扣费或收入提成的;

(二)不合理延长住院天数、重复住院以及为患者挂床住院、冒名顶替住院等违规行为提供条件的;

(三)倒卖、转移、借送发票,多开药、乱开药、开大处方,拿回扣等行为的;

(四)擅自提高标准、增加收费项目乱收费的;

(五)超范围支出医疗专项资金的;

(六)以医谋私,侵害离休人员权益的;

(七)套取医疗专项资金的;

(八)其他违反离休人员医疗保障有关规定的

第三十六条  离休人员将本人医保证、医保卡转借他人就诊就医造成医疗保障资金损失和违规套取离休人员医疗保障资金的,或多开药、乱开药、开与本人疾病无关药品者,经核实后,除由离休人员承担所损失的医疗专项资金外,对当事人按情节轻重分别给予通报批评,构成犯罪的依法追究其刑事责任。

第三十七条  医疗保险经办机构工作人员利用职权,在工作中循私舞弊,损公肥私,行贿受贿,谋取私利的;工作渎职、失职或违反财经纪律造成医疗专项资金损失的;或有其他违纪或不法行为造成恶果的,视情节轻重,分别给予通报批评,构成犯罪的依法追究其刑事责任。

                                  第九章  附则  

第三十八条  各县(区)可根据本实施细则,结合各自实际,制定具体管理办法,报市人力资源社会保障部门备案。

第三十九条  本实施细则自发布之日起施行。延安市人民政府办公室2002123日印发的《延安市离休人员医疗保障实施细则》(延市办发〔20023号)和延安市人力资源和社会保障局201092日印发的《关于提高离休人员医疗保险待遇有关问题的通知》(延人社发〔201073号)同时废止。

联系地址:延安市新城区为民服务中心7号楼    电话:0911-2162328
电子邮箱:yaybwx@163.com    传真:0911-2162328    
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